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  Caso del mes | Caso 7

Dr. Gastón Rodríguez Granillo - Diagnóstico Maipú, Buenos Aires, Argentina

Paciente de sexo femenino, de 51 años de edad, ex tabaquista. Presenta episodio de dolor precordial opresivo en reposo de una hora de duración, que cedió espontáneamente. El electrocardiograma evidenció ondas T negativas en cara anterior, sin elevación de enzimas. Se interpreto el cuadro como angina inestable de bajo riesgo. Ecocardiograma basal sin particularidades. Se realiza eco estrés con dobutamina, donde se observa una muy discreta hipoquinesia posterobasal, interpretándose como una dudosa isquemia de bajo monto en territorio de arteria coronaria derecha o circunfleja. Con el apremio se destaca la presencia de discreto infradesnivel ST-T en cara lateral (Figura 1).

Se decide realizar una angiotomografia computada de arterias coronarias (ACTC) para valorar la anatomía. Las imágenes se adquirieron utilizando un equipo de 256 filas de detectores (Brilliance ICT, Philips Healthcare), mediante gatillado axial prospectivo (dosis de radiación efectiva 2.4 mSv). El estudio no evidencio signos de ateromatosis significativa, a excepción de una lesión focal excentrica leve, calcificada, a nivel del ostium de la arteria descendente anterior (Figura 2). La arteria circunfleja no presenta lesiones. La arteria coronaria derecha, sin signos de ateromatosis, presenta un origen anómalo alto inmediatamente superior al seno de Valsalva izquierdo (Video 1). Se destaca una reducción significativa de la luz a nivel ostial, con origen en ángulo agudo y compresión extrínseca por el tronco arterial pulmonar (Video 2, Figuras 3 y 4).

             
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  Figura 1. Haga click para ampliar imagen.       Figura 2.  
             
             
 

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  Video 1.       Video 2.  
             
             
         
  Figura 3.       Figura 4.  

Discusión:
El origen anómalo coronario del seno contralateral (OASC) tiene una prevalencia de aproximadamente entre un 0.2% a un 1.0%, y representa una causa frecuente de muerte en jóvenes deportistas, particularmente de alto rendimiento (1). La presentación clínica del OASC es variable (angina, sincope, palpitaciones, disnea), si bien dos tercios de los pacientes permanecen asintomáticos (2). La ACTC, en este caso utilizando bajas de dosis de radiación efectiva en una mujer joven, permite valorar con precisión el origen y trayecto del OASC así como descartar la presencia de ateroesclerosis subyacente, de segmentos intramurales y/o de estenosis ostial (3). En este caso, se identifico un OASC de alto riesgo (con trayecto inter-arterial entre la aorta y la arteria pulmonar), diferenciándolo de los OASC de bajo riesgo (trayecto pre-arterial o retro-aórtico) que suelen requerir un manejo más conservador. Se destaca que la presencia de estenosis luminal sin evidencia de ateroesclerosis podría asociarse a hipoplasia segmentaria descripta en los segmentos proximales del OASC. Otra potencial explicación a la ausencia de enfermedad en estos segmentos, incluso en pacientes con ateromatosis difusa en otros segmentos, es la presencia de shear stress alto en los segmentos proximales, asociado a flujo laminar anti-anteroesclerotico (en oposición al shear stress bajo y oscilatorio, pro-ateroesclerotico, observado en la cara opuesta de las bifurcaciones) (4).

Bibliografía:
1. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA: the journal of the American Medical Association 1996;276:199-204.
2. Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes. Journal of the American College of Cardiology 2000;35:1493-501.
3. Rodriguez-Granillo GA, Rosales MA, Pugliese F, Fernandez-Pereira C, Rodriguez AE. Prevalence and characteristics of major and minor coronary artery anomalies in an adult population assessed by computed tomography coronary angiography. EuroIntervention journal 2009;4:641-7.
4. Rodriguez-Granillo GA, Garcia-Garcia HM, Wentzel J et al. Plaque composition and its relationship with acknowledged shear stress patterns in coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology 2006;47:884-5.
     
       
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