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  Caso del mes | Caso 6

Dr. A. de la Vega, P. Urdiales, J. Pereira, J. M. Martínez.
Fundación Médica de Río Negro y Neuquén. Clínica de Imágenes.


Paciente de 49 años de edad, Dislipémico en tratamiento con hipolipemiantes. Indice de masa corporal elevado.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular: madre fallecida a los 51 años por acv.

Motivo de consulta:
Refiere episodio de dolor de pecho en relación a esfuerzo físico, (deportista de alto rendimiento), de 20 minutos de duración que cedió en reposo.
A las 24 horas repite el cuadro sintomático en reposo, que motiva la consulta por guardia.
Se constata registro de hipertensión arterial 150/100mmHg.
En ECG de ingreso se objetiva: bradicardia sinusal, FC 50 lat/minuto, PR: 160mseg; QRS: 80mseg;  sin cambios en el segmento ST-T.

Laboratorio:
CPK-MB: 8UI/l Valor de Referencia: hasta 25
LDH: 267 UI/l Valor de Referencia: 230/460
Troponina I: <0.04 ng/l. Interpretación: Negativo <0.04 Se interna al paciente para estudio de dolor de pecho, se solicita Angio TCMS Coronaria para evaluación de anatomía coronaria y curva de seguimiento de Troponina I.

Hallazgos:
Se obtuvo un valor de Score de Ca+ de Agatston de 132, correspondiente a calcificación moderada. El paciente se encuentra en el percentilo 92 según estudio MESA (Multi-EthnicStudy of Atherosclerosis).
El análisis funcional mostro una función sistólica ventricular izquierda normal,(Fey 68%).
La evaluación anatómica de ATC coronaria demostró claramente en la arteria coronaria derecha dos placas de ateroma, la primera: una placa mixta en el segmento proximal que no provoca estenosis significativa,  la segunda: una extensa placa blanda en unión de segmento medio y distal visualizadas en las imágenes de reconstrucción multiplanares curvas, MPR y MIP; que provoca estenosis severa del calibre luminal, con una longitud de 15mm.
Los restantes arterias coronarias no evidenciaban estenosis significativas.
La curva de seguimiento de troponina I, fue negativa en todas las muestras analizadas.
Se programa Cine-coronariografía y Angioplastía Transluminal Coronaria.
CCG: Confirma estenosis severa en arteria coronaria derecha, se procede a realizar ATC y colocación de stent liberador de drogas (paclitaxel).
El paciente evoluciona favorablemente, hemodinámicamente estable, asintomático, sin complicaciones en el sitio de punción arterial.

             
           
  Figura 1. Angio TCMS. Imágenes de reconstrucción curva MPR de arteria coronaria derecha, que muestra una placa mixta en segmento proximal que no provoca reducción significativa del lumen coronario. En unión de segmento medio-distal se visualiza placa blanda que provoca estenosis severa del lumen coronario de 15mm de longitud.          
             
             
         
  Figura 2a. CCG en incidencia OAI, con angulación craneal, muestra estenosis severa de arteria coronaria derecha en unión de segmento medio y distal.       Figura 2b. Control angiográfico post colocación de stent.  

Discusión:
Los síndromes coronarios agudos se manifestan con dolor precordial prolongado y elevación del segmento ST, su fisiopatología en la evolución de la enfermedad aterosclerótica constituye la obstrucción coronaria aguda, que lleva a un sufrimiento miocárdico y en caso de no recuperar el flujo evolucionara a necrosis de la masa de miocardio en riesgo. Estos pacientes se benefician de una estrategia de reperfusión farmacológica o invasiva. El sustrato fisiopatológico es la activación de la enfermedad por un accidente de placa, ruptura del endotelio, agregación plaquetaria y trombosis.

Los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, abarcan a pacientes con cuadros clínicos diversos, con riesgo muy diferente, en los cuales la fisiopatología no constituye la obstrucción coronaria aguda, sino que es más heterogénea en la evolución de la enfermedad aterosclerótica coronaria. Así la toma de decisiones terapéuticas se basa en el análisis del caso individual y a su evolución clínica. En estos pacientes el tratamiento consiste en aplicar medidas de control del: -vasoespasmo coronario, -consumo de oxigeno miocárdico, y de la -agregación plaquetaria.

En nuestro caso, el paciente presenta síntomas de dolor de pecho, el ECG no muestra cambios en el segmento ST-T, y los marcadores de riesgo de infarto se encuentran ausentes.
En este escenario clínico,  por tratarse de un paciente deportista, sin antecedentes de enfermedad coronaria, optamos por utilizar un método de diagnostico no invasivo como primera línea de estudio para evaluar la anatomía coronaria, siendo una indicación apropiada y su criterio es razonable. La utilización de Angio TC permitió detectar la existencia de enfermedad coronaria, diagnosticar una estenosis significativa del lumen coronario, e identificar  y caracterizar la placa aterosclerótica culpable del evento clínico. Estos hallazgos fueron confirmados por cinecoronariografía y llevaron en el mismo acto a su resolución terapéutica endovascular mediante Angioplastia Transluminal, seguido de la colocación de un stent liberador de drogas (paclitaxel), sin desarrollo de complicaciones isquémicas miocárdicas durante, ni posteriores al procedimiento.

Bibliografía:
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