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  Caso del mes | Caso 5

Dr. Fernando Abramzon - Diagnóstico por imágenes - Sector tomografía, Hospital de trauma y emergencia Dr. Federico Abete - Malvinas Argentinas.
Dr. Juan Francisco Vergnaud - Diagnóstico por imágenes - Sector tomografía, Hospital de trauma y emergencia Dr. Federico Abete - Malvinas Argentinas.

Paciente de sexo femenino de 54 años de edad sin factores de riesgo cardiovasculares. Concurre a la consulta médica por disnea progresiva la cual fue evolucionando a lo largo de un año de una clase funcional II a IV. No refiere otros antecedentes de importancia. Antecedentes quirúrgicos de implantes mamarios en 1991.

Se realizó ecocardiograma Doppler el cual informa estenosis pulmonar, hipertrofia severa de la pared libre del ventrículo derecho. Con estos resultados se realizó angiotomografía cardíaca y aórtica con tomógrafo multislice de 64 filas de detectores. La adquisición se realizó con técnica de gatillado y reconstrucción retrospectiva para evaluación de las estructuras cardíacas y aórticas en distintas fases del ciclo con modulación de dosis.

Se reconoce: Estenosis del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), con consecuente dilatación postestenótica de tronco y ramas de arteria pulmonar en relación a compresión ventricular extrínseca secundaria a pectus excavatum.

             
         
  Figura 1. Corte axial donde se reconoce impronta que genera el esternón sobre el TSVD.       Figura 2. Reconstrucción sagital con marcada compresión del esternón sobre el TSVD.  
             
             
         
  Figura 3. Reconstrucción 3D donde se reconoce el pectus excavatum en contacto con el TSVD.       Figura 4. Corte axial estricto de válvula pulmonar con sus valores normales.  
             
             
         
  Figura 5. Corte axial. Compresión extrínseca del TSVD.       Figura 6. Reconstrucción 3D. Marcada huella del esternón sobre el TSVD.  
             
             
         
  Figura 7. Reconstrucción ósea 3D donde se visualiza marcada disminución del diámetro antero-posterior del tórax.  
             
             
 

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  Video 1. Visualización en plano axial.       Video 2. Visualización en plano sagital.  
             
             
 

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  Video 3. Visualización en plano coronal.          

Discusión:
La malformación más frecuente de la pared torácica engloba a la alteración de los cartílagos costales siendo estas las más frecuentes. Incluimos en este tipo al pectus excavatum. En esta patología existe un hundimiento o desplazamiento hacia posterior del esternón generando una disminución del diámetro antero posterior del tórax. Es más frecuente en el sexo masculino. Existe una asociación con diferentes síndromes como Marfan, Down, malformaciones cardíacas, enfermedades respiratorias y asma entre otras.

La tomografía computada multicorte y la angiotomografía son estudios muy útiles, de rápido acceso y ha demostrado tener alta sensibilidad y especificidad en especial con el uso de equipos de 64 pistas o más. Nos brindan la posibilidad de generar reconstrucciones multiplanares y 3D que ayudan a generar mediciones puntuales de las estructuras vasculares y poner en evidencia de forma espacial la patología estudiada. Esto permite planificar de forma más anatómica una posible intervención quirúrgica. La angiotomografía computada gatillada en los nuevos equipos con mayor cantidad de filas de detectores, mayor velocidad de rotación, pitch y doble presencia de tubo, sumado a los distintos software de reducción y modulación de dosis permiten reducir la radiación por debajo de los valores de cateterismo invasivo, ganando gran protagonismo como método diagnóstico. Asimismo, brinda la posibilidad de evaluar las estructuras cardiacas y la salida de los grandes vasos de una manera muy precisa.  En nuestro caso permitió revertir el diagnóstico ultrasonográfico de estenosis valvular con la posibilidad de medir el área valvular de manera precisa.

Si bien la bibliografía revisada menciona como síntomas relacionados a la fatiga, disnea, baja tolerancia al ejercicio, palpitaciones, obstrucción inspiratoria y molestias hasta dolor torácico no encontramos una asociación documentada entre pectus excavatum y obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho.

Bibliografía:
1.
Haberman, Diego et al. Angiotomografía computada multicorte 64 en patología de la arteria aorta. Rev. argent. radiol. [online]. 2008, vol.72, n.3 [citado  2015-04-29], pp. 277-286.
2. Ho SY, Nihoyannopoulos P. Anatomy, echocardiography, and normal right ventricular dimensions. Heart. 2006;92 Suppl 1:i2-13.
3. Schwartzstein RM. Diseases of the chest wall [Internet]. UpToDateONLINE 18.1[Updated 2009 Dec 21]. Cited 2010 Jun 24.
4. H. A. Kragten, J. Siebenga, Symptomatic pectus excavatum in seniors (SPES): a cardiovascular problem? Neth Heart J. 2011 Feb; 19(2): 73–78. Published online 2011 Jan 15.
5. Jaroszewski D, MD; Current Management of Pectus Excavatum: A Review and Update of Therapy and Treatment Recommendations, J Am Board Fam Med March-April 2010 vol. 23 no. 2 230-239.
     
       
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