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  Caso del mes | Caso 4

Dra. Fernanda Merani - Medicina Nuclear, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento
Dra. Sonia Traverso - Medicina Nuclear, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento
Dra. Andrea Arlia Ciommo - Medicina Nuclear, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento
Dra. Roxana Campisi - Medicina Nuclear, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento
Dr. Eduardo Peñaloza - Hemodinamia, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento


Paciente de sexo masculino, 65 años de edad. Peso: 104 Kg. Altura: 1,84 mts. IMC: 30,72. Sin antecedentes cardiovasculares. Asintomático para angor y/o disnea. Se le solicitó una prueba ergométrica para estratificación de riesgo cardiovascular en la cual se evidenció infradesnivel del segmento ST de 3 mm. Debido a ello se le solicita un SPECT cardíaco reposo/esfuerzo que se realizó con protocolo de dos días debido a su elevado IMC. En la ergometría del SPECT nuevamente se evidenció infradesnivel del segmento ST de 2 mm en V4-V6 (Figuras 1 y 2).

             
           
  Figura 1. Informe de la prueba ergométrica del SPECT. (Click para agrandar la imagen)          
             
             
         
  Figura 2A. Trazados electrocardiográficos de la pueba de la ergometría. Basal. (Click para agrandar la imagen)       Figura 2B. Trazados electrocardiográficos de la pueba de la ergometría. Etapa 3. (Click para agrandar la imagen)  
             
         
  Figura 2C. Trazados electrocardiográficos de la pueba de la ergometría. Recuparación temprana. (Click para agrandar la imagen)       Figura 2D. Trazados electrocardiográficos de la pueba de la ergometría. Tercer minuto de recuperación. (Click para agrandar la imagen)  

Las imágenes de perfusión miocárdica no evidenciaron isquemia (Figura 3). Se destaca que la calidad de las imágenes se vió afectada por el elevado IMC del paciente. Los médicos que efectuaron el informe remarcaron la discrepancia entre la ausencia de defectos de perfusión y las alteraciones silentes y significativas de la prueba ergométrica. Ante los hallazgos discordantes intra-estudio, el médico tratante decidió solicitar una angiotomografía coronaria.

             
           
  Figura 3. Imágenes de la perfusión miocárdica  en posición prono. Sin evidencia de isquemia miocárdica  a mediana carga ergométrica  y elevado doble producto. (Click para agrandar la imagen)          

La ACTCMD evidenció a nivel medial de la arteria descendente anterior una lesión mixta severa/suboclusiva previa al nacimiento del segundo ramo diagonal (Figura 4).

             
         
  Figura 4. Reconstrucción multiplanar de la arteria descendente anterior. Se evidencian a nivel medial una lesión mixta severa/suboclusiva previa al nacimiento del segundo ramo diagonal (Flecha).  

También se observó que la arteria descendente anterior recibe circulación colateral a través de su segundo ramo diagonal desde el ramo descendente posterior de la arteria coronaria derecha (Figura 5).

             
           
  Figura 5. Reconstrucción volumétrica. Se evidencia la presencia de circulación colateral heterocoronariana (cabezas de flecha) desde la arteria coronaria derecha (flecha larga)  hacia la arteria descendente anterior (flecha corta) a través del segundo ramo diagonal (flecha amarilla).          

Ante estos hallazgos el paciente fue referido a hemodinamia. Se constató que la arteria descendente anterior se encontraba ocluída a nivel medial (Video 1) y recibía circulación colateral desde la arteria coronaria derecha (Video 2). Seguidamente se le efectuó al paciente una angioplastia coronaria con stent, presentando luego un adecuado lecho distal (Video 3).

             
 

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  Video 1. Cinecoronariografía. Se evidencia oclusión de la arteria descendente anterior.       Video 2. Cinecoronariografía. Se evidencia circulación colateral desde la arteria coronaria derecha hacia la arteria descendente anterior.  
             
             
 

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  Video 3. Cinecoronariografía. Se le efectuó al paciente una angioplastia coronaria con stent, presentando luego un adecuado calibre vascular.          

A los tres meses de la angioplastia el paciente se realizó un nuevo SPECT de control. En la prueba ergométrica no presentó alteraciones del segmento ST ni síntomas (Figura 6 y 7), tampoco se evidenció isquemia en las imágenes de perfusión miocárdica (Figura 8).

             
           
  Figura 6. Informe de la prueba ergométrica del SPECT post-ATC. (Click para agrandar la imagen)          
             
             
         
  Figura 7A. Trazados electrocardiográficos de la prueba de la ergometría. Basal. (Click para agrandar la imagen)       Figura 7B. Trazados electrocardiográficos de la prueba de la ergometría. Etapa 3. (Click para agrandar la imagen)  
             
         
  Figura 7C. Trazados electrocardiográficos de la prueba de la ergometría. Recuperación temprana. (Click para agrandar la imagen)       Figura 7D. Trazados electrocardiográficos de la prueba de la ergometría.Tercer minuto de recuperación. (Click para agrandar la imagen)  
             
             
           
  Figura 8. Imágenes de la perfusión miocárdica en posición prono. Sin evidencia de isquemia miocárdica a mediana carga ergométrica  y elevado doble producto. (Click para agrandar la imagen)          

Discusión:
La discordancia intra-estudio entre el resultado de la ergometría y las imágenes de perfusión miocárdica es una indicación apropiada de la angiotomografía coronaria según las guías de tomografía computada cardíaca de la ACC/AHA del 2010 (1).

Un dato interesante relacionado con el caso presentado, es que aproximadamente un 22-27% de los pacientes con estudios funcionales sin evidencia de isquemia o no concluyentes presentan estenosis coronarias >50%, aún en ausencia de síntomas (2, 3).

Es importante destacar que para que un estudio de perfusión miocárdica sea considerado ”normal” la totalidad de los componentes que conforman el mismo también lo deben ser (4). Es por ello que en el caso presentado, los médicos informantes integraron en el informe los resultados del apremio con las imágenes de perfusión.

Bibliografía:
1.
Taylor et al. "ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography." J Am Coll Cardiol. 2010; 56 (22): 1864-1894.
2. Romeo F1, Leo R, Clementi F et al. Multislice computed tomography in an asymptomatic high-risk population. Am J Cardiol 2007 Feb 1; 99 (3): 325-28.
3. van Werkhoven JM1, Schuijf JD, Gaemperli O et al. Prognostic value of multislice computed tomography and gated single-photon emission computed tomography in patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2009 Feb 17; 53 (7): 623-32.
4. Dorbala S1, Di Carli MF, Delbeke D et al. SNMMI/ASNC/SCCT guideline for cardiac SPECT/CT and PET/CT J Nucl Med. 2013 Aug; 54 (8): 1485-507.
     
       
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