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  Caso del mes | Caso 3

Dr. Carlos Capuñay - Diagnóstico Maipú, Buenos Aires, Argentina

Paciente de sexo femenino, 79 años de edad, que presentaba como factores de riesgo cardiovascular hipertensión arterial  y dislipemia, en tratamiento. Sin antecedentes coronarios.

La paciente consulta al servicio de guardia por un cuadro de dolor torácico agudo, punzante, que irradia a dorso, región subescapular y hombro izquierdo. La paciente refiere en un interrogatorio diferido, la presencia de un dolorimiento a nivel del hombro izquierdo de dos semanas de evolución, tratado con analgesia y kinesioterapia.

Se realiza evaluación en unidad de dolor torácico (UDT) con biomarcadores cardíacos negativos, sin cambios electrocardiográficos de isquemia aguda. Estando el paciente en observación presenta de nuevo dolor de similares características, acompañado de sudoracion e hipotensión (TA 90/50), con un ECG sin cambios respecto al previo. Ante la sospecha de un síndrome aórtico agudo, se solicita estudio de angiotomografía de aorta torácica.

En la serie sin contraste de la ACTC se evidenció semiluna hiperdensa (flecha) sobre la raíz de la aorta y a lo largo del cayado y aorta descendente (Figura 1). La serie contrastada muestra la ausencia de realce de dicha semiluna, correspondiendo a un hematoma intramural, con un aumento en el diámetro de la aorta ascendente y la presencia sobre el sector medio del cayado aórtico de una pequeña úlcera penetrante (Figura 2). La paciente evoluciona asintomática. Se realiza estudio control, constatándose incremento de la dilatación de la aorta ascendente y progresión de la úlcera aórtica a nivel del cayado (Figura 3). En la (Figura 4) se muestra la progresión en el tiempo de la úlcera penetrante, utilizando reconstrucciones 3D y volumétricas.

             
         
  Figura 1A.       Figura 1B.  
             
             
   
  Figura 2.  
             
             
   
  Figura 3.  
             
             
         
  Figura 4A.       Figura 4B.  

Discusión:
El síndrome aórtico agudo está conformado por tres entidades clínicas que incluyen la disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera aterosclerótica penetrante. Se caracterizan por compartir una clínica similar, con presencia de dolor de pecho y alteraciones de la presión arterial, que hacen difícil su diagnóstico diferencial. Las imágenes, y en particular la angiotomografía por tomografía computada multidetector juegan un rol fundamental en el diagnóstico no invasivo de las mismas.

Entre sus ventajas, la angiotomografía presenta una muy alta sensibilidad y especificidad (96-100%) para la detección y clasificación de los síndromes aórticos, permitiendo la valoración de la pared y de la luz aórtica, la identificación del sitio de desgarro intimal, la discriminación entre la luz verdadera y falsa, el compromiso de ramas viscerales y la valoración de hallazgos asociados como el diámetro vascular, la presencia de efusiones pericárdicas y pleurales que brindan información pronóstica. Es un estudio de rápida realización, que permite su implementación inclusive en pacientes hemodinámicamente inestables. La utilización de gatillado cardíaco durante la adquisición de las imágenes, permite la valoración de la función ventricular y de la válvula aórtica. Sus desventajas relativas incluyen la utilización de radiación y contraste endovenoso.

En el caso del hematoma intramural, la serie sin contraste de la tomografía computada permite identificar un engrosamiento focal con forma de semiluna de la pared aórtica, con una densidad mayor al de la luz aórtica (semiluna hiperdensa; densidad 60-70 UH), o bien un engrosamiento localizado de la pared de la aorta, con signos de medialización hacia la luz de las calcificaciones parietales. La serie contrastada de angiotomografía demuestra la ausencia de flap de disección y doble luz, propio de la disección típica.

Una edad superior a 70 años, la localización en la aorta ascendente, un diámetro aórtico de mayor de 45-50 mm, un espesor de la pared aórtica de 10 mm, la coexistencia con una úlcera aterosclerótica penetrante, y la presencia de derrame pericárdico o pleural son hallazgos relacionados con un mal pronóstico.

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