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  Caso del mes | Caso 1

Dra. Macarena De Zan - Diagnóstico Maipú, Buenos Aires, Argentina

Paciente de sexo masculino, 68 años de edad
, que presentaba como factores de riesgo cardiovascular hipertensión arterial  y dislipemia. Medicado con drogas antihipertensivas (sin estatinas por ictericia por rosuvastatina y rabdomiólisis por simvastatina). Sin antecedentes coronarios.

Consulta por cuadro de dolor torácico CF II con irradiación a cuello que cede con el reposo de 3 semanas de evolución, que progresó en las últimas 72 h a CF IV.

Se realiza  evaluación en unidad de dolor torácico (UDT) con biomarcadores cardíacos negativos, sin cambios electrocardiográficos de isquemia aguda, permaneciendo asintomático. Debido a ello se decide externar al paciente para efectuar prueba funcional y control ambulatorio por servicio de cardiología. 

Al día siguiente presenta nuevo episodio de dolor torácico en CF IV siendo evaluado nuevamente en la UDT, con biomarcadores cardíacos negativos, sin cambios electrocardiográficos. Se le realizó un ecocardiograma doppler color que evidenció una motilidad parietal normal con función sistólica conservada e hipertrofia septal leve (SIV 13, PP 10), pericardio libre. Debido a que presentaba un TIMI Risk Score 2 (edad mayor a 65 años, más de 2 episodios en últimas 24h en CF IV) se decidió solicitar una angiotomografía coronaria. En la ACTC se evidenció lesión mixta severa en segmento medio de art DA (Video 1 y Figura 1) y lesión no cálcica severa en el segmento proximal de art Cx (Figura 2).

             
 

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  Video 1. Reconstrucción multiplanar curva (MPRc) de la arteria DA, la flecha indica la lesión mixta severa en segmento medio de la arteria descendente anterior.          
             
             
         
  Figura 1A. MPRc, el cursor (cruz amarilla) indica la lesión severa en la arteria DA.       Figura 1B Reconstrucción volumétrica 3D, el cursor (cruz amarilla) indica la lesión severa en la arteria DA.  

     
   
  Figura 1C. Plano ortogonal, la línea roja muestra el sector de mayor estenosis.  

             
           
  Figura 2. MPRc arteria circunfleja, la flecha blanca indica la lesión no cálcica severa en el segmento proximal.          

Se interpretó el cuadro como angina inestable y se decidió someter al paciente a una angiografía coronaria invasiva. En la misma se confirmaron los hallazgos de la ACTC (Videos 2 y 3), y se procedió al tratamiento de ambas lesiones con angioplastía e implante de stent coronarios (Video 4).

             
 

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  Video 2. Cinecoronariografía, la flecha indica la lesión crítica en la arteria descendente anterior.       Video 3. Cinecoronariografía, la flecha  indica la lesión crítica en la arteria circunfleja.  
             
             
 

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  Video 4. Arteria DA y Cx postangioplastía con implante de stent.          

Discusión:
En la actualidad el dolor torácico agudo representa el 20% de las consultas por guardia, y de ellas solo un 20% son sindromes coronarios agudos (SCA). La importancia de poder realizar un correcto diagnóstico en guardia, radica en el hecho de que los pacientes mal diagnosticados presentan una alta morbimortalidad.

Como sabemos la angiografía coronaria por tomografía computada (ACTC)  presenta un alto valor predictivo negativo (99%) para descartar enfermedad coronaria. Publicaciones recientes demostraron que la ACTC en comparación con la evaluación estándar tendría un rol apropiado en la Unidad de Dolor Torácico, en la evaluación de pacientes con dolor de pecho con probabilidad pre-test baja a intermedia de SCA, sin cambios electrocardiográficos ni elevación de biomarcadores cardíacos (1, 2). Se demostró que de esta manera es posible optimizar recursos, disminuyendo el tiempo al alta sin riesgo de eventos adversos cardíacos a corto y largo plazo. Cury y col. propusieron la utilización de la ACTC en pacientes que consultan por dolor torácico sin elevación de biomarcadores ni cambios electrocardiográficos con un score de riesgo de TIMI menor o igual a dos (3), como es el caso de nuestro paciente.

Las guías de Tomografía Cardíaca de la AHA/ACC y de la SCCT establecieron como uso apropiado la ACTC en la unidad de dolor en este tipo de pacientes (4, 5).

Bibliografía:
1. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS, Hayes SW, Hoffmann U, Lesser JR, Mikati IA, O'Neil BJ, Shaw LJ, Shen MY, Valeti US, Raff GL; CT-STAT Investigators. J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 27; 58 (14): 1414-22.
2. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, Pope JH, Hauser TH, White CS, Weiner SG, Kalanjian S, Mullins ME, Mikati I, Peacock WF, Zakroysky P, Hayden D, Goehler A, Lee H, Gazelle GS, Wiviott SD, Fleg JL, Udelson JE; ROMICAT-II Investigators. N Engl J Med. 2012 Jul 26; 367 (4): 299-308.
3. Triage of patients presenting with chest pain to the emergency department: implementation of coronary CT angiography in a large urban health care system. Cury RC, Feuchtner GM, Batlle JC, Peña CS, Janowitz W, Katzen BT, Ziffer JA. AJR Am J Roentgenol. 2013 Jan; 200 (1): 57-65.
4. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography. Kramer CM, Berman D, Brown A, Chaudhry FA, Cury RC, Desai MY, Einstein AJ, Gomes AS, Harrington R, Hoffmann U, Khare R, Lesser J, McGann C, Rosenberg A, Schwartz R, Shelton M, Smetana GW, Smith SC Jr. J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 23; 56 (22): 1864-94.
5. SCCT guidelines on the use of coronary computed tomographic angiography for patients presenting with acute chest pain to the emergency department: a report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee. Raff GL, Chinnaiyan KM, Cury RC, Garcia MT, Hecht HS, Hollander JE, O'Neil B, Taylor AJ, Hoffmann U. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2014 Jul-Aug; 8 (4): 254-71.
     
       
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